Entendiendo la inscripción abierta

Consejos para hacer elecciones inteligentes de seguro médico, más un glosario de esos términos con frecuencia confusos.

Si se siente intimidado y confundido por el proceso de inscripción abierta —el período anual en el que puede renovar o cambiar su cobertura del seguro médico, no está solo. Es sabido que hasta las personas que trabajan en el negocio de los seguros esperan hasta el último minuto para hacer sus selecciones, ya que el proceso puede ser abrumador.

Pero, igual que sucede con los impuestos — una tarea que lleva mucho tiempo y que pocos tienen ganas de realizar — dedicar tiempo y esfuerzo para revisar sus opciones de seguro médico puede depararle tranquilidad y protegerle frente a responsabilidades económicas inesperadas si se produjera una emergencia médica.

Regina D. Green, directora de operaciones de atención gestionada del UCLA Medical Group (Grupo Médico de UCLA), detalla los puntos clave a considerar durante la inscripción abierta para que el proceso resulte más fácil.

Aunque puede ser tentador considerar simplemente las primas mensuales, merece la pena examinar en detalle sus necesidades médicas tanto personales como familiares, y los aspectos concretos de los diferentes planes antes de fijar su cobertura para el próximo año.

Primero, el vocabulario. Es útil entender estos términos antes de comenzar:

  • Coseguro: el porcentaje del costo de los servicios y tratamientos del que usted es responsable.
  • Copago: la cantidad que su seguro le cobra por las consultas con el médico, generalmente una tarifa fija. Puede ser entre $10 y $30 (o más) para las consultas médicas y hasta varios cientos de dólares para ingresos en el hospital.
  • Deducible: la cantidad que tiene que pagar por los servicios médicos durante un año natural antes de que la compañía de seguro pague.
  • HMO: siglas en inglés de Organización de Mantenimiento de la Salud. Con este plan, usted elige un médico de atención primaria a través de quien pasan todos sus servicios de atención médica. Las consultas con médicos fuera de la red de la HMO normalmente no están cubiertas por estos planes.
  • Calificaciones de ingresos: algunos proveedores de seguros médicos, incluido Covered California, ofrecen asistencia financiera y subsidios para compradores de seguros con ingresos bajos.
  • Red: el conjunto de proveedores — médicos, especialistas, clínicas y hospitales — que aceptan la cobertura de su plan de seguro.
  • Gasto máximo de su bolsillo: la cantidad que tiene que pagar durante un año natural antes de que el plan pague el 100% de los cargos cubiertos. Sin embargo, lo que cuenta para este gasto máximo anual varía según el plan.
  • PPO: siglas en inglés de Organización de Proveedores Preferidos. Más flexibles que una HMO, los planes PPO no requieren un médico de atención primaria y cubren el acceso a médicos dentro y fuera de la red, aunque permanecer en la red significa en general copagos y gastos de bolsillo de menor cuantía.
  • Afecciones preexistentes: problemas de salud, como asma, cáncer, diabetes y otras preocupaciones de larga duración, que usted tiene antes de que empiece la nueva cobertura del seguro. Las compañías de seguro no pueden negarse a cubrir el tratamiento de estas afecciones ni cobrarle más.
  • Prima: la tarifa mensual que cobra para la cobertura su empleador o proveedor de seguro.

Factores que considerar en función de su edad:

De 20 a 30 años

Una vez que deje de estar en el plan de seguro de sus padres a los 26 años, usted es responsable de su propia cobertura médica. Suponiendo que usted goza en general de buena salud, su prioridad en esta edad es probable que sea recibir atención preventiva y tratar enfermedades comunes.

Green sugiere buscar un médico de atención primaria con el que se encuentre cómodo y tomar en consideración las ubicaciones de hospitales y clínicas cubiertas por un plan: ¿Están cerca de su casa o de su lugar de trabajo?

“Necesita considerar dónde y cuándo va a querer procurar atención médica”, comenta. “¿Es usted la clase de persona que es proactiva y programa citas? O, ¿es usted más el tipo de última hora que va a presentarse en atención urgente?”

Los jóvenes con niños deben considerar las necesidades de todos los que van a estar en su plan. ¿Hay un pediatra cerca? ¿Tienen los niños problemas médicos que podrían requerir especialistas o medicamentos con receta?

Puede acceder a los proveedores de UCLA Health a través de planes de HMO y PPO que su empleador proporcione o a través de Covered California. Ingrese en uclahealth.org/health-plans#ppo para obtener más información. Para averiguar si UCLA Health acepta su seguro, llame al 800-UCLA-MD1 (800-825-2631).

De 40 a 60 años

Las personas en este grupo de edad requieren más exámenes preventivos, como mamografías y colonoscopias, así que considere los centros que ofrecen estos servicios al examinar lo que hay disponible en la red de un plan. Como la mayor parte de esta población aún está trabajando, a menudo mientras forman familias y cuidan de familiares de más edad, la comodidad es crucial. Green aconseja tomar la geografía en cuenta, de modo que los servicios se puedan coordinar fácilmente.

Este es también un tiempo para prestar especial atención a deducibles y gastos máximos de bolsillo altos. Un problema de salud inesperado podría terminar costando miles de dólares, por lo que puede merecer la pena pagar una prima mensual más alta a cambio de un deducible y gastos de bolsillo menores. Examine de cerca los detalles concretos de los distintos planes que se ofrecen para evitar la sorpresa de una costosa factura médica.

“No es diferente de comprar cualquier otra cosa”, dice Green. “Cuando compra un coche, un refrigerador o una lavadora o secadora: hay cosas que están incluidas, y otras que no”.

Puede acceder a los proveedores de UCLA Health a través de planes de HMO y PPO que su empleador proporciona o a través de Covered California. Ingrese en uclahealth.org/health-plans#ppo para obtener más información.

Personas de más de 65 años

Las personas mayores son las que más cosas tienen que sopesar al elegir un plan de salud. Con frecuencia viven con ingresos fijos y son más propensas a haber desarrollado afecciones médicas que requieren atención frecuente.

Green recomienda que las personas en esta categoría de edad comparen planes de beneficios en función de los servicios que saben que usan. Podrían hacer un inventario de la atención que recibieron durante el año anterior para ayudar a evaluar las necesidades posibles del siguiente año.

Conocer sus afecciones médicas y sus necesidades de medicamentos con receta es clave, ya que los gastos del propio bolsillo pueden variar mucho entre los distintos planes. Por ejemplo, si usted acude regularmente al departamento de emergencias o ha requerido hospitalizaciones largas en el pasado, es bueno asegurarse de tener en cuenta estas preocupaciones al seleccionar su cobertura. Los planes tienen gastos del propio bolsillo diferentes para visitas al departamento de emergencias y algunos planes cubren solo una parte de las hospitalizaciones.

Los beneficios añadidos son otra consideración posiblemente importante. Algunos planes incluyen vales de viaje para desplazamientos a los consultorios médicos; otros podrían cubrir acupuntura o atención quiropráctica. Por esta razón es importante conocer sus necesidades y leer detenidamente lo que cada plan ofrece.

Los receptores de Medicare reúnen los requisitos para cobertura con UCLA Health: visite eHealthMedicare.com/UCLAhealth.

¿Más preguntas? Consulte estas preguntas frecuentes.

¿Cuándo es exactamente la inscripción abierta?

El período de inscripción abierta varía según el empleador y la compañía de seguro, pero generalmente es en el otoño para las coberturas que comienzan al año siguiente. Para quienes compren seguro a través de Covered California, el período de inscripción abierta es del 1 de noviembre al 31 de enero de 2021. El período de inscripción abierta de Medicare comenzó el 15 de octubre y termina el 7 de diciembre. A nivel nacional, va del 1 de noviembre al 15 de diciembre.

Todavía estoy confundido. ¿Quién puede ayudarme a entender todo esto?

Si obtiene su cobertura de seguro a través de su empleador, su departamento de Recursos Humanos debería poderle ayudar. También puede llamar a su compañía de seguro directamente con las preguntas que tenga.

Si compra su seguro a través del mercado de salud (marketplace) y vive en California, empiece en coveredca.com.

Fuera de California, vaya a healthcare.gov y haga clic en “find local help” (encontrar ayuda local) para obtener información sobre cobertura en su estado.

¿Cómo puedo averiguar exactamente lo que está cubierto en mi plan?

Mire más allá del folleto que podría haber recibido con una tabla que ofrece simples comparaciones de planes. Para obtener información detallada acerca de lo que está y lo que no está cubierto por su plan de seguro, lea la Evidence of Coverage (Prueba de cobertura). Este documento detallado es largo, normalmente de unas 100 páginas, pero merece la pena el tiempo que se le dedique tanto al elegir cobertura como de referencia cuando sea necesario. Green aconseja: “Tome notas como si estuviera en clase”.

Si dejo pasar el período de inscripción abierta, ¿me tengo que quedar con mi cobertura actual?

Sí, a menos que tenga un evento calificado que le haga llenar los requisitos para un período de inscripción especial. Estos eventos son: pérdida de la cobertura médica existente a causa de pérdida de empleo o salida por edad del plan de los padres; cambio en la situación familiar, tal como boda, divorcio o tener un niño; cambio en el lugar de residencia, tal como mudarse a un condado diferente; cambio en el nivel de ingresos que afecte la cobertura a la que tiene derecho; hacerse ciudadano de los Estados Unidos, o salir de la cárcel.


Please login or register to post a reply.

Related Posts

Recent Posts